Fracturas de extremidades
Fracturas de extremidades: Tratamiento Exitoso
¿Tratamientos conservadores versus tratamientos quirúrgicos? El tratamiento tiene por objetivo alcanzar la “consolidación normal”, es decir, alcanzar la unión ósea, dentro de tiempos promedios normales, sin dolor, infección, deformidades, heridas, y ninguna disfunción al final de la curación.
Autor: Prof. Alfredo Aybar M.
Cualquier paciente que sufre una fractura reciente, aguda, de la causa que fuere, al consultar para su tratamiento, siempre le dirá al médico que su deseo es:
(1) quedar tan bien, igual como antes
(2) que el tratamiento por aplicarle sea seguro
(3) que pronto salga de su estado de incapacidad
(4) en lo posible, que no se le agreda con algo mas – grandes cirugías-.
(5) que el procedimiento curativo como técnica operatoria sea rápido
(6) de preferencia en un solo acto operatorio
(7) que los costos no sean tan elevados.
Obviamente, pedirá también que espera, no tener complicaciones.
Para el especialista, cirujano de fracturas, el tratamiento tiene por objetivo alcanzar lo que denominamos lograr la “consolidación normal”, es decir, alcanzar la unión ósea, dentro de tiempos promedios normales, sin dolor, infección, deformidades, heridas, y ninguna disfunción al final de la curación.
Los métodos o técnicas de tratamiento son muchos. Desde procedimientos externos como son las maniobras de tracción y contratación para el intento de acomodación cuando existen desplazamientos, con el uso de férulas, vendajes o moldes de yeso para el reposo o real inmovilización de la lesión (tratamientos conservadores), hasta los métodos quirúrgicos con lo cuales, a través de incisiones en el foco de lesión o a distancia se intentan las acomodaciones y se aplican innumerables aparatos
Fig. 1.- Seis variedades de tratamiento de fractura de tibia. Cualquiera que sea el método, si el médico logra reducir bien e inmovilizar bien, el procedimiento es valedero.
para inmovilizar la fractura llamados “implantes de osteosíntesis” (variedad de clavos intramedulares, de placas, tornillos, cerclajes, etc.). También se aplica la llamada “fijación externa”, mas conocida como aparatos tutores o fijadores externos con la misma finalidad de acomodar e inmovilizar; son variadísimas las formas en su estructuras externas (unilateral, bilateral, delta, en anillos, híbridos, etc.). Finalmente, se aplican, verdaderas combinaciones de procedimientos externos con procedimientos internos. Esto es lo que disponemos. Fig. 1
La elección depende de las características particulares de cada fractura: región, forma de los trazos (fragmentación, desplazamientos), con o sin herida, y, de las características del propio paciente: edad, estado de salud. Depende también de los recursos materiales disponibles, e igualmente, depende de lo que el médico tratante sabe hacer. No se puede hablar de tratamientos conservadores versus tratamientos quirúrgicos.
Si agrupamos los métodos o técnicas de tratamiento, obtenemos tres grupos: (1) los conservadores, (2) los quirúrgicos, y (3) los métodos combinados. Todos intentando acomodar (reducción) y todos poniendo en reposo la lesión (inmovilización).
Generalmente el paciente no pide lo mas costoso, confortable ni lo mas bonito. Siempre pide lo más seguro, compatible con aquello de “quedar bien, tan igual como antes”. Sin embargo, si lo mas seguro es agresivo (mucha cirugía, muy invasivo), el paciente puede dudar, entonces podría preferir lo menos agresivo (menos cirugía, mas confortable) pero que se acerque siempre a lo seguro.
Frente a cualquier patología de fractura reciente que podría ser tratada con el concepto de “seguridad y quedar bien tan igual como antes”, y, existiendo tantos procedimientos (conservadores, quirúrgicos, combinados), tanto el médico como el paciente, obviamente elegirán aquello que sea lo mas mínimamente invasivo y lo mas mínimamente discapacitante, aunque sea costoso y sofisticado. No obstante, si los procedimientos pesan por igual, dependerá entonces, en ese momento, de lo que el médico tratante disponga o sepa hacer. En este caso el paciente no tiene opción de elegir.
Si el tratamiento por ejemplo de fijación interna es mínimamente agresivo (poca cirugía) con el concepto de ser seguro y poder quedar bien, como antes, con pronta salida de su estado de invalides, obviamente, cualquier paciente lo va preferir. Esto es lo ideal, aunque sea costoso y sofisticado. Pero ¿todas las fracturas en su vasta variedad pueden responder al concepto de seguridad y quedar bien como antes únicamente con determinado procedimiento (p.e. sólo cirugía)? Definitivamente NO. Entonces, por aquí se abre un importante problema. Tendremos que saber diferenciar o “personificar el caso”, concepto invalorable introducido por Nicoll en 1964 [1] para elegir lo mas seguro, lo mas mínimamente invasivo y lo mas mínimamente discapacitante, lo que le permita acercarse a quedar “bien como antes”. En otras palabras, deberemos elegir el procedimiento mas adecuado y conveniente específicamente para el caso indicado (si tratamiento conservador, si quirúrgico, o combinado, si agresivo o no).
Para la elección del procedimiento, en cabeza del cirujano probablemente preferirá el procedimiento que técnicamente no sea dificultoso (engorroso), y que, el acto operatorio como tal, no demande mucho tiempo. Desde este punto de vista, pueden surgir como preferentes, para algunos casos -bien personificados-, los procedimientos internos, y, el mismo caso para otros cirujanos, las técnicas externas o los métodos combinados.
Los aparatos de yeso, así como los implantes internos, o los modelos de fijadores externos, no todos responderán por igual a las demandas de tal o cual fractura, particularmente si se pretende rehabilitar pronto al paciente (salida inmediata de su discapacidad). En la elección están de por medio la región, el patrón de fractura, y el estado de la cobertura de tejidos blandos (heridas). Además, para hacer el uso correcto de un determinado procedimiento o técnica (interno, externo o combinado), se requiere conocer y aprender sus pasos operatorios, es decir, disponer de la instrumentación y saber aplicarlo. Hoy día decimos, debemos conocer el software y disponer del hardware.
La gran interrogante surge con el concepto de “seguridad” y “quedar bien tan igual como antes”. ¿Qué entiende el médico y que entiende el paciente con estas palabras?
Seguridad de quedar bien tan igual como antes quiere decir, una vez reducida e inmovilizada la fractura, en adelante, no se desplazará, garantizando que la consolidación se realizará de todas maneras dentro de un tiempo estimado y finalmente con buena función.
Estas palabras (seguridad de quedar bien como antes) involucra los dos grandes principios del tratamiento de las fracturas: (1) saber reducir y hacerlo bien, y (2) saber inmovilizar y hacerlo bien -aquello que acaba de ser bien reducido-. Parece un juego de palabras pero encierran una verdad científica. Corresponden al software (el cómo hacer, el método o truco de saber hacer) y al hardware (con qué hacer) de cada técnica. Además, no puede negarse que, siendo el acto operatorio una serie de manualidades ayudados con herramientas con el fin de reducir e inmovilizar el hueso roto, se trata de una verdadera expresión artística del médico tratante.
Saber inmovilizar y hacerlo bien, se ejecuta con muchísimos aparatos, como los anteriormente mencionados, internos, externos o combinados. Este concepto corresponde a la aplicación de verdaderos medios mecánicos inmovilizadores. También les denominamos medios estabilizadores o fijadores de la fractura. No tienen otra función.
“Reducir bien” no implica dificultades de entendimiento. Significa acomodar los fragmentos óseos cuando están desplazados, lo mas anatómico, sin desviación de ejes y en buen contacto. Si no hay desplazamientos, no hay nada por reducir. Si la reducción es
Fig. 2.- En la radiografía de la izquierda el cirujano deberá pensar cuidadosamente en cómo y con qué hará la reducción e inmovilización, en tanto que en la radiografía de la derecha, no hay nada que reducir, en este caso, casi puede garantizarse el éxito con cualquier método inmovilizador.
incorrecta, la evolución tendrá dos caminos, bien sea a la no unión, o, a la consolidación viciosa (deformada). Si en la “personificación”, se diagnostica configuración fracturaria muy compleja (muchísimos fragmentos -conminución-, amplia herida, pérdida o falta de hueso), para cualquier cirujano con cualquier método, se alejaran las probabilidades de “reducir bien”. Fig. 2
En cambio, el término “inmovilizar bien” puede dar lugar a controversias o existir dudas de entendimiento. El concepto es uno solo, por lo menos en nuestro idioma español. Lograda la reducción y una vez aplicado el medio mecánico inmovilizador elegido (o medio estabilizador, o fijador, o sujetador, o como mejor se le quiera llamar), no deben presentarse desplazamientos futuros ni existir la presencia de macro movimientos continuos en el foco de lesión, tampoco el medio inmovilizador puede ser excesivamente rígido, es decir, tiene que ser en alguna forma elástico, equivalente a las propiedades visco elásticas y anisótropas del hueso. Fig. 3
Fig.3.- “Súper” inmovilización de fractura de radio distal. Después de la reducción quirúrgica se ha aplicado una placa con tornillos, mas dos alambres K, y mas un fijador externo.
Sobre este tema existe suficiente experiencia de laboratorio. Estudios hechos por Kenwright y Goodship [2] parecen haber demostrado que, cuando los desplazamientos entre los fragmentos fracturados (micro-movimientos tridimensionales) se hallan entre 0.5 mm y 2 mm, el fenómeno de la consolidación se producirá. En cambio, si los desplazamientos son continuos sobre-pasando los dos milímetros (macro-movimientos), se presentaran alteraciones del fenómeno de la consolidación, hacia el retardo o hacia la no unión. Igualmente, si el medio inmovilizador es excesivamente rígido (desplazamientos por debajo de 0.5 mm), es decir, no hay micro-desplazamientos, entonces, el fenómeno de la consolidación tampoco se presentará, solo existirá una unión fibrosa.
Otra verdad, para alcanzar el fenómeno de la consolidación no bastan los conceptos de reducir bien e inmovilizar bien, es necesario -fundamental- la existencia de un normal aporte vásculo sanguíneo en la zona fracturada. De lo contrario, tampoco se presentará el fenómeno de la consolidación o complicará con retardos o no unión (pseudoartrosis). El aporte vascular depende de la fortuna del accidente y de la agresividad quirúrgica.
Aun todavía, cuando la fractura viene acompañada de factores interferentes como la presencia de amplia herida, la infección o la pérdida ósea, tampoco bastan los conceptos de reducir bien e inmovilizar bien, es necesario entonces, agregar acciones curativas específicas según el momento terapéutico a cada uno de los factores interferentes (la herida, la infección o la pérdida ósea), para poder alcanzar el estado de curación final.
A iguales casos, con cualquier método, interno, externo o combinado, es probable que se pueda reducir bien e inmovilizar bien, como igualmente, con cualquier método es probable que tanto la reducción como la inmovilización puedan fracasar. Esto depende de tres factores, (1) de la personificación de la fractura, (2) de los recursos materiales disponibles, y (3) del cirujano, factor hombre, su curva de aprendizaje, destreza, sexto sentido, o capacidad innata de verdadero artista en la reducción y fijación de fracturas.
Dentro del concepto de “personificación”, entre otros, se incluye principalmente, saber diagnosticar, pronosticar y tener alternativas terapéuticas (las denominadas indicaciones) en base a clasificaciones confiables. Hay suficiente experiencia en la clínica quirúrgica mundial, de que no todas las clasificaciones existentes, son precisamente confiables [3].
Fig. 4.- Colocación percutánea de una placa (bloqueada) para “inmovilizar”, previo intento de reducción y mantención con un fijador externo.
La personificación también incluye tener conocimientos fisiopatológicos de la fractura por tratar, y conocer otros factores colaterales como la edad, sexo, profesión, enfermedades de fondo, comportamiento del paciente. Según la “personificación” habrá casos donde se podrá pronosticar desde quedar bien como antes pasando por cicatrices antiestéticas, secuelas disfuncionales hasta el riesgo de terminar en amputación o en artroprótesis. Las clasificaciones también sirven para comparar resultados.
Los recursos materiales, implican disponer de equipos, aparatos, implantes -hardwares-, protocolos o guías -softwares-, para poder aplicar tal o cual técnica. También incluye, de parte del paciente, disponer de recursos económicos.
Aquel médico que maneja tal o cual método (interno, externo o combinado), sabiendo reducir bien e inmovilizar bien, y puede ofrecerle al paciente “seguridad” de “quedar bien, tan igual como antes” con su procedimiento, es totalmente válido y aceptable. Fig.4. Y no tenemos por que dudar. Mejor todavía si su procedimiento es mínimamente invasivo y mínimamente discapacitante.
Desde estos puntos de vista, hoy día no podemos hablar de la existencia de tratamientos conservadores versus tratamientos quirúrgicos. En esencia, en todos los casos hay que reducir bien e inmovilizar bien con el procedimiento que se disponga.
Actualmente se utiliza mucho la frase “estándar de oro” para sentenciar aquello con lo cual siempre se obtiene mejores resultados. Esto sugiere, “recomendar” como lo mejor de lo mejor entre las técnicas o métodos disponibles. Situación incorrecta, pues, no nos olvidemos que se requiere del rigor metodológico científico para comparar casos absolutamente iguales con técnicas distintas, y recién podríamos hablar de “resultados con estándar de oro”. Resultados en lo que se refiere a la reducción, a la inmovilización, a lo fácil o difícil del acto operatorio, a las acciones curativas específicas, al tiempo de consolidación, a la función, al estado clínico final de la curación, y, a los conceptos de mínimamente invasivo y mínimamente discapacitante.
Con todos estos resultados recién podríamos hablar de “estándares de oro”. Por cierto, son estudios comparativos que no los hay. Son muy difíciles de realizar [4,5]. Por tanto, aun es incorrecto hablar de tales estándares. Es aquí donde las grandes compañías comercializadoras de materiales quirúrgicos influyen muchísimo en las tendencias de los médicos. Es bueno recordar que las compañías manfacturadoras tienen como objetivo vender más para ganar más, lo cual no es malo, pero pesan en la elección de los tratamientos. En cambio, el objetivo del médico, al margen de su ganancia, es distinto, debe alcanzar el fenómeno de la consolidación normal, que si lo logra, será de su plena satisfacción.
Por ahora, para hablar de tratamiento exitoso de fracturas en miembros, debemos referirnos a aquellos procedimientos con los cuales se logra seguridad con simplicidad tecnológica, mínima agresividad, mínimamente discapacitante, bajos costos y, comparativamente entre casos iguales, la evidencia estadística en la clínica diaria, de mejores resultados.
* Autor: Prof. Alfredo Aybar M.
Universidad de San Marcos
Prof. Principal, Presidente del Comité de Ortopedia y Traumatologia de la Unidad de Post Grado (Residencia)
Past Presidente da la Sociedad Peruana de Ortopedia
Autor del libro: “Fijación Externa”
Iniciador de una corriente Ibero-Latinoamericana de “WCEF” (Lima 2005, Egipto 2007)
Fundador de la AMPEFE (Asociación Médica Peruana para el Estudio de la Fijación Externa)
Prof. A. Aybar M., E-mail: feday2000@hotmail.com