Author: Alfredo Aybar

Es verdad aunque usted no lo crea: 16 años y medio con un fijador externo en el brazo
Dr. Alfredo Aybar M.

Introducción

Las fracturas simples de la diáfisis humeral corrientemente se tratan conservadoramente con aparatos de yeso (1). En ciertos casos que tienen severos desplazamiento y no se logran corregir de manera incruenta, entonces se propone su reducción por la vía quirúrgica y se fija con implantes internos (placas, clavos intramedulares) (2,3) según preferencia y experiencia del médico tratante. Para los casos de fracturas abiertas complejas, la tendencia es alinear y fijar la fractura con tutores externos. De una u otra forma el objetivo es lograr una adecuada reducción y correcta inmovilización para conseguir finalmente la consolidación de la fractura y la buena función articular. Se sabe que con ningún procedimiento, en estas fracturas (diáfisis humeral), el médico esta exento de riesgos complicatorios. Presentamos el caso de un paciente de 28 años que tenía una fractura de diáfisis humeral de trazo simple desplazada de tres semanas de evolución manejada inicialmente con un “yeso colgante” sin lograr su reducción. Se le hizo una reducción quirúrgica con cirugía mínima y fue inmovilizado con un “fijador externo descartable (FED) unilateral”(4).

Reporte del caso

Un hombre joven de 28 años, el 11 de junio de 1988 contrajo una fractura cerrada medio diafisiaria de su húmero derecho. Fue atendido el mismo día en un hospital público con yeso colgante evolucionando, con controles radiográficos, sin lograr su adecuada reducción. El 7 de julio 1988 fue intervenido quirúrgicamente para reducir la fractura e inmovilizarlo con un fijador externo descartable FED (figura 1, a, b, c y d). Se le pudo controlar hasta los quince días después de la operación, luego desapareció y no regresó más. A los siete años, regresó al hospital donde le indicaron radiografías pero nuevamente desapareció. Posteriormente, el 24 de Enero del 2005, a los 45 años de edad (mas de 16 años -198 meses- después de la cirugía) re-apareció, momento en que se le hizo un video (Figura 2) cuestionándole su conducta, se le tomaron nuevas radiografías (figura 3), y se le retiró el FED (Figuras 4). En el punto de la salida en dos clavos se observaron reacción cicatrizal tipo queloide, en los demás un ligero tejido granulomatoso y nada de secreción en ninguno. Dos clavos salieron con facilidad y los demás con cierta dificultad. En el momento del examen existía buena función del codo y del hombro, incluso con fuerza suficiente para levantar una silla, sin dolor alguno.

Fig. 1. En a y b radiografías antes de la cirugía, c y d durante el acto operatorio de la reducción y fijación.Fig. 2. Obsérvese los movimientos del paciente el mismo día antes de retirarle el FED. Fig. 3. Radiografías mostrando los clavos el mismo día del retiro del FED.

Tratamiento de las fracturas graves

La problemática de los Fijadores Externos.

Autor: Prof. Alfredo Aybar M.

Para el tratamiento de ciertas enfermedades del aparato locomotor como casos de enanismos, acortamientos (Fig. 1) deformidades (Fig. 2) o casos de graves fracturas abiertas (Fig. 3), o de sus secuelas (Fig. 4) se utilizan dispositivos denominados “fijadores externos”.

Fig. 1. Caso de acortamiento del fémur en una joven de 20 años por lesión antigua del cartílago de crecimiento, se logró 15 centímetros de alargamiento.

Fig. 2. Niña de 10 años con deformidad de su pierna derecha consecuente a una infección a nivel del cartílago de crecimiento. Progresivamente en menos de tres meses (hemicallotasis) se logró la corrección.

Estos aparatos son el “gold estándar” para el tratamiento de graves fracturas abiertas. Hoy día además se aplican en una amplia variedad de otras patologías óseas. Representan una verdadera alternativa de tratamiento a los clásicos yesos y a la osteosíntesis (implantes internos). Su uso probablemente represente un 15% de toda la patología del aparato locomotor.

Fig. 3. Varón de 28 años que tuvo una grave fractura abierta por arma de fuego con amplia daño de tejidos blandos y severa infección al borde de la amputación. Se le retiraron  los tejidos muertos e infectados haciéndole un acortamiento de 12 centímetros. Luego de mejorar los tejidos se inició su alargamiento para recuperar la longitud normal. Curó sin infección ni acortamientos.

La aplicación requiere de algún entrenamiento y generalmente son las nuevas generaciones de cirujanos traumatólogos -con alguna experiencia- quienes más los usan. No obstante, en el campo de los fijadores externos existe un gran problema: la cantidad de modelos desarrollados en el mundo, por lo menos 300, desde los más simples hasta los más sofisticados y costosos (cuatro, ocho, diez mil dólares cada uno). Por tanto se hace complicada la elección del tratamiento con estos aparatos, por un lado, siendo tantos los modelos, cuál sería el elegible, y por el otro, sus costos. Además cada modelo requiere de su propio instrumental y propios pasos de técnica operatoria, algo mas, no todos los “fijadores externos” tienen la misma versatilidad ni tampoco ofrecen el rendimiento esperado. Hay grandes diferencias. Unos son simples “dispositivos inmovilizadores” y otros tienen mecanismos para ayudar al cirujano en las maniobras de acomodación (reducción), de tracción o de compresión. Igualmente, se diferencian en su aspecto externo, unos son impresionantes y otros son de aspecto tolerable para el infortunado paciente.

Fig. 4. Secuela de fractura abierta consolidada en mala posición y en acortamiento. Obsérvese la corrección por simple osteotomía y su subsiguiente alargamiento.

¿A que se debe la aparición de tantos (más de 300) Fijadores Externos?

Consideramos fundamentalmente, a la falta de disponibilidad de estos aparatos en ambientes hospitalarios traumatológicos modestos, donde el médico intuye que son aparatos útiles, pero costosos y sofisticados. Esto hace que, al no disponerlos, se tenga la imaginación de crearlos, o, mas fácil, de copiarlos o hacerle modificaciones a los ya conocidos, pero que estén disponibles y sirvan para resolver el problema.

Consideramos también a la natural tendencia de la “creatividad mecanicista” que existe espontáneamente en el hombre, con la absoluta confianza de que su creación (su aparato), puede ser de última generación, que supera a lo actual, y por supuesto, con expectativas de ganancias económicas.

Igualmente consideramos, por otro lado, que estando bajo la influencia de que, la medicina actual necesita mejorar sus costos para llegar a las grandes mayorías, se busque crear aparatos sencillos, de simple aplicación y sobre todo mas económicos pero mejorados con relación a los ya existentes.

También estimamos que influyen los aspectos de la industria y comercialización de las grandes Compañías, puesto que, como Empresas de Desarrollo e Investigación, se supone que debe existir una “devolución de la inversión” con respetable ganancia económica a la Empresa, sin embargo, con el tiempo esta expectativa se ve frustrada por que aparecen “nuevos fijadores” que han sido copiados o modificados de sus productos y los venden mas baratos, obviamente por no haber tenido costos de “investigación y desarrollo”. En el mundo de la industria y los negocios existe como norma, hacer siempre nuevos modelos o cambiar los anteriores para mantenerse en el mercado, por ejemplo, nuevos y sofisticados “conectores” entre los clavos y la estructura externa así como también la estructura externa diferente. Además, las grandes empresas de prestigio, para mantener sus productos en el mercado tienen que generar mayores costos en propaganda y publicidad, fenómeno que hace que las compañías influyan en el cirujano para que elija o aplique no lo mejor, sino, lo que genere otras expectativas (“becas” o francas ganancias económicas). Aquí el objetivo pareciera no esta en curar bien, sino en ganar más.

Consideramos también que se debe a lo muy fácil de fabricar los clavos en todas sus variedades por un simple artesano de mecánica general, sin embargo, no siempre excelentes ni económicos como los que se hacen “tecnológicamente”

Igualmente, la facilidad de colocar (introducir percutaneamente) los clavos por los cirujanos con cualquiera de los aparatos (lo que no sucede tanto con los implantes internos de osteosíntesis) son aspectos que si bien no son lo fundamental para la curación de la lesión, en cambio sí resulta ser mas sencillo de hacer. (Fig.5)

Fig. 5. Niño de 12 años que fue operado con implantes de osteosíntesis interna, mas aparato de yeso pvp. Obsérvese la inadecuada reducción. Fue re-operado a foco cerrado (sin cirugía abierta) con fijador externo. Inició la marcha desde los 15 días post operatorio

¿Por que han desaparecido o no han persistido en el tiempo tantos otros fijadores externos habiendo sido igualmente eficientes?

Aunque actualmente existen “conectores” desarrollados hace mas de 70 años (Roger-Anderson), y otros mas recientes (Stuhler-Heise) verdaderamente útiles, sin embargo estimamos que muchos sistemas de aparatos fijadores externos tienen tanta variedad de modelos para cada región y para cada caso, que lo hacen por un lado complicado y por otro antieconómico para el hospital, particularmente si el aparato (uno por cada caso) tiene que llevarse puesto hasta el final de la curación.

Muchos aparatos no cumplen los principios mas elementales del proceso curativo de las fracturas (no permiten ayudar en hacer buenas maniobras de reducciones ni tampoco hacen “buena inmovilización”) por tanto, de alguna forma los médicos se dan cuenta y no los aplican.

Creemos también porque muchos aparatos son demasiado impresionantes, “aparatosos”, que resultan poco atractivos para ser aceptado por el paciente y también por el médico, cuando observa que lo mismo puede resolverse y asegurar la curación, de manera menos impresionante.

Igualmente estimamos que existe la natural tendencia a suponer, entre médicos y pacientes, que lo “nuevo” siempre supera a lo “antiguo”. Lo cual no siempre es verdad, más aun en cirugía, donde la realidad está en el factor hombre, el cirujano, su destreza innata, verdadero artista creativo, diestro, con sexto sentido en las técnicas quirúrgicas, es irreemplazable. Sólo necesita tener los medios (instrumentos, equipos). Finalmente, creemos que muchos aparatos son complejos en su aplicación quirúrgica lo cual conlleva a que el cirujano busque alternativas más simples pero seguras. Por otro lado en el campo de la industria y de las grandes compañías comercializadoras, si el producto no les genera interesantes ganancias, por muy bueno que sea, no se fabrican. Factor contradictorio socialmente hablando, pues, todos (gobiernos, sociedades, médicos, organizaciones de salud, OMS, OPS) decimos -al parecer irónicamente- que se deben abaratar los costos en los tratamientos de la salud.

¿Porque más, existen tantos fijadores externos?

Probablemente por que en el varón hay la tendencia innata a jugar al “mecano”, (se ve poco en las damas). El reto de armar un rompecabezas y luego fijarlo o mantenerlo, es agradable, entretenido. Cada cual piensa que lo puede hacer a su manera, y tal vez, mas sencillo aun y mas económico. Lo cierto es que, si quien lo hace (ingeniero mecánico) no tiene el conocimiento biológico o biomecánico del fenómeno de la consolidación (conocimiento biológico), su éxito es fugaz, sólo él puede hacerlo y únicamente en determinados casos. Por tanto, no basta hacer diseños simples, complicados o sofisticados, sino que deben estar de acuerdo con los Principios más elementales de todo el proceso curativo de la fractura incluyendo sus tejidos blandos.

En la manufacturación de estos aparatos lamentablemente no pasan por filtro de la experimentación como sucede con las drogas, lo único que se hace son pruebas de rendimiento frente a maquinas y en animales (no bípedos) donde la configuración del trazo fracturario por experimentar es “simple”, lo cual es completamente diferente en la propia patología humana donde además de una configuración poli fragmentaria se toma en cuenta el estado de los tejidos blandos que rodean al hueso.

En los resultados de un tratamiento médico, particularmente quirúrgico, no pueden ser comparados con los resultados de administrar medicamentos o drogas que ingieren los pacientes, que supuestamente “curan”. El Laboratorio “gana” por la cantidad de drogas que vende, quien fuera que lo recete. En el tratamiento quirúrgico existen manos realizando actos en el límite del arte, de la práctica o curva de aprendizaje, destreza, sexto sentido, manos que necesitan de equipos, instrumentos versátiles, eficientes. Son condiciones innatas del factor hombre-cirujano. Esta es una gran diferencia de resultados en las ciencias médicas. En todo caso, el cirujano “obtiene su ganancia” por lo que “sabe hacer” disponiendo de los instrumentos y equipos mas idóneos.

Dr. Alfredo Aybar M.
Profesor Principal, Presidente de la Residencia en O. y T.
Universidad Nacional San Marcos, Lima, Perú

Fracturas graves de la pierna

¿Amputar o reconstruir?, siempre existe el temor de serias complicaciones en ambas situaciones, un análisis sobre la toma de decisiones.

Autor: Prof. Alfredo Aybar Montoya

Fracturas Graves de Pierna

¿Amputar?   ¿Reconstruir?

Tema de actualidad. Muy difícil en la toma de decisiones

1. Son parejos los argumentos en uno u otro sentido

2. Los clásicos escores de las décadas anteriores no rindieron lo esperado

3.  Hoy se dice que a la postre, resulta mas caro amputar que reconstruir

4. Siempre ronda el temor de serias complicaciones en ambas situaciones

5. Cuando empezamos a trabajar con fijadores externos en fracturas abiertas (1977), encontramos como principales problemas para la toma de decisiones: (a) Concordancia en el diagnóstico exacto de “severidad” de fractura, (b) Disponer de recursos materiales específicos en el intento de reconstrucción, (c) Pleno entendimiento, previo, del infortunado paciente sobre riesgos, costos, tiempo y secuelas en los actos de reconstrucción, y (d) Fino conocimiento fisiopatológico, experiencia y perseverancia del cirujano. Por otro lado, es obvio que en pacientes politraumatizados el objetivo prioritario es salvarle la vida con o sin propuesta de amputación, igualmente es obvio, como prioridad, cuando el problema es único de fractura de pierna pero con lesión de importantes vasos arteriales, prioridad de ser reparados, de lo contrario terminaría en isquemia irreversible, en otras palabras, amputación inminente.

El primer obstáculo de claro diagnóstico (fractura “grave”, “severa”, de “alta energía”, “por atrición”, etc.), es dependiente de las variedades de clasificaciones de fracturas. Otro tema amplio y controversial6. Nicol en 1964 decía se debe “personificar” la lesión. Por nuestra parte, estimamos que las dificultades para lograr recuperar una pierna funcional son proporcionales, primero, a la complejidad de la configuración fracturaria, es decir, dificultades para reducir y para fijar los fragmentos de menos a mas; cuanto mas conminución o ausencia ósea, mas difícil.

Fig. 1

¿Amputar? ¿Reconstruir? por el Dr. Alfredo Aybar

Fig. 1. Cuatro grupos donde se observa que de acuerdo con la configuración fracturaria y su probable desplazamiento, van de menos a mas las dificultades para la reducción e inmovilización. En el primer grupo son a dos trazos simples, en el segundo, existe un tercer fragmento siempre grande, factible de evolucionar a necrosis avascular, en el tercero son dos los niveles, cada uno con su propia configuración, y en el cuarto grupo, las “conminutivas”, se observan dos subgrupos, las “moderadas” (a) que pueden armarse como un rompecabezas y las “gran” (b) donde no es posible lograr de entrada una reducción.

Segundo, igual, el daño de los tejidos blandos (t.b.), también de menos a mas en lo que se refiere a lograr la cobertura relacionada con la amplitud de la herida o la pérdida profunda de tejidos, al margen del daño neurovascular, cuanto mas pequeña mas fácil, cuanto mas grande mas difícil (ver Fig. 2)

Fracturas Graves de Pierna en Lima Peru

Fig. 2. Las formas de las heridas y sus dimensiones repercuten en las dificultades para lograr su reparación. Cuanto mas pequeña (I Grado) todo es sencillo. Si la dimensión toma hasta un tercio de la diáfisis (II Grado) todavía son factibles de un buen manejo. Si la herida en cualquiera de sus formas abarca mas de un tercio, la mitad o casi toda la diáfisis (III Grado) entonces, resultan problemáticas curarlas, peor aquellas con pérdida profunda de tejidos blandos.

Finalmente, tercero, el “momento del tratamiento inicial” (MTI) juega un rol preponderante, todo es más sencillo si se maneja pronto, incluso puede re-implantarse miembros amputados7, pero si el caso se atiende tardíamente, entonces estaremos frente a un caso en estado de necrobiosis, infectado o francamente isquémico. Estos tres criterios nosotros los conjugamos en un cuadriculado, encasillando las fracturas graves o severas en el extremo inferior derecho, es decir en el limbo de proponer una amputación terapéutica temprana (PATT) versus intento de reconstrucción. Fig.3

Fracturas Abiertas y complicadas en la Clinica San Francisco

Fig. 3. Entrecruzando, en las verticales la configuración de los trazos con las horizontales, los grados de las heridas, observamos que de arriba hacia abajo y de izquierda a derecha aumentan los riesgos, es decir las dificultados de lograr una buena reducción, una adecuada fijación y, pronta y correcta cobertura de t.b. Igualmente, los riesgos complicatorios, aumentan hacia la derecha, según el momento del tratamiento inicial. Aquellas fracturas por encima de la diagonal sin desplazamiento son las mas sencillas de tratar, el éxito ronda con cualquier técnica de inmovilización. Contrariamente, por debajo de la diagonal, todo resulta más complicado y el fracaso ronda con cualquier técnica. Para nosotros las denominadas fracturas graves o severas o de alta energía, se encuentran en el extremo inferior derecho, al borde de proponer su amputación. En cualquier casillero puede presentarse lesión de vasos principales.

En el mismo cuadro tipificamos el MTI; si se tiene la suerte de atender al paciente en su momento agudo (MAg), o pasado el momento agudo (pMAg), o ya llega tardíamente (Antiguas), evidentemente la situación se complica de menos a mas en los intentos de lograr la consolidación normal, objetivo del cirujano especialista

Sobre la base de este cuadro clasificatorio, en 1981 iniciamos un trabajo prospectivo únicamente de aquellas fracturas conminutivas ubicadas en los cuatro cuadrantes inferiores derechos. Hasta el año 2000 registramos 34 casos, entre 15 y 75 años de edad.  Cuatro mujeres y 30 varones. Cinco, fueron “4a” y 29 “4b”. Quince correspondieron a las de Grado II y 19 de Grado III. El defecto óseo estuvo entre 50 mm. y 160 mm., promedio 89 mm. Para el dilema de amputar o reconstruir elaboramos una tabla como guía donde consideramos: (1) Factores Predictivos Objetivos y (2) Factores Predictivos Subjetivos. El diagnóstico claro, objetivo (fractura grave en necrobiosis o infectada), nos permitió la precisión de plantear bien una reconstrucción versus una amputación como propuesta terapéutica temprana (PATT). Los argumentos subjetivos no pudieron ser desligados, como la propia voluntad del paciente en la elección, la edad, el estado de salud, y también, el parecer y experiencia del cirujano tratante. A todo esto le agregamos, la necesidad de contar con recursos materiales (equipos e instrumental específicos, medios económicos, protocolos detallando las acciones curativas de acuerdo con el momento terapéutico) sin lo cual es aventurado proponer una reconstrucción. Es decir, se conjugan condiciones de personificación de la lesión, de recursos materiales y de la capacidad perseverante y creativa del cirujano, verdadero artífice de la curación. Fig. 4, 5 y 6

Primer Centro Nacional de Tratamientos de Lesiones Complejas de Ortopedia y Traumatología en Lima, Perú

Fig. 4. En una fractura considerada “grave”, solo existen tres opciones.

Investigación Científica

Fig. 5. La objetividad es fundamental. Si existe isquemia distal, o infección sistémica, si se cuenta con instrumental y equipos específicos necesarios, o no se tiene recursos económicos, es obvio que poco se puede hacer.

Fig. 6. Los criterios subjetivos también marcan importancia. Si se es anciano o no se cuenta con buena salud, o si el cirujano intuye que mejor es amputar, pesan en las decisiones, pero por sobre todo, la opinión del propio paciente después de conocer todas las probabilidades en el intento de reconstrucción.

Bajo todos estos conceptos, de los 34 pacientes registrados, uno (4a, grado III) llegó en estado isquémico después de 14 horas del accidente y se procedió con una amputación primaria. A 16 pacientes se les planteó PATTs, aceptado solo por cuatro (todos “4b” de grado III). Los 29 pacientes restantes siguieron nuestro protocolo de reconstrucción realizando acciones curativas específicas según el momento terapéutico (cirugías menores y mayores: desbridamientos, antibióticoterapia, acortamientos, osteogénesis por distracción, [transportación: 4, alargamientos: 10], injertos óseos, zetaplastias por acortamiento, colgajos a distancia y de la vecindad, injertos libres de piel, no se hizo ningún injerto libre micro vascularizado) en un tiempo que varió de 8 a 29 meses hasta lograr la consolidación, una media de 13.96 meses. Fig. 7

Fracturas graves de la pierna

Fig. 7. Caso 24. Junio 1996. Mujer de 30 años. Llegó a las 48 horas del accidente -proyectil por arma de fuego- Caso considerado de Grado II. Se le hizo un acortamiento de 9 centímetros y luego una osteogénesis por distracción del extremos superior. Antes del año se curó.

Un paciente anciano de 75 años, curado, falleció a los cinco anos de otra dolencia, todos los demás están vivos. Algunos pudieron ser entrevistados personalmente y otros solo por teléfono (SF 36 Health Survey). El consenso general, al cabo de años de post reconstruidos (entre 7 como mínimo y 27 como máximo) f

Tratamiento de las fracturas graves. Clinica Lima-Peru

ue de plena satisfacción. Fig. 8 y 9.

fracturas diafisiarias del fémur

Fig. 8. Caso 16. Noviembre 1988. Varón de 29 años. Llegó a las tres semanas del accidente. Se le planteó PATT pero prefirió intentar su reconstrucción. Fotografía  final 20 años después

Fracturas graves de la pierna en la clinica San Francisco.

Fig. 9. Caso 21. Diciembre 1994. Mujer de 32 años. Llegó 40 días después del accidente. Sin recursos económicos, se le planteó PATT pero se negó. Fue el caso que tomó más tiempo en su reconstrucción. Fotografía final 14 años después.

Casi todos terminaron con ciertas secuelas pero funcionales: cicatrices, marcha sin ayuda, pequeños acortamientos, rodillas semi-rígida (dos casos, por rodilla flotante), tobillos parcialmente rígidos o anquilosados (6 casos), ninguno con secuela infecciosa, ni pseudoartrósico, tampoco de groseras deformaciones o presencia de heridas ulcerativas. Nadie se quejó de dolor. Fig. 10. En todos los casos se usó fijación externa descartable.
Fig. 10. Caso 34. Noviembre 2000. Varón de 20 años. Fue atendido en otro servicio y, a los dos meses del accidente le propusieron amputarlo. Se le hizo un acortamiento de 15 centímetros. Fotografía final al año y medio

Si bien es cierto que no podemos hablar de resultados “buenos”, “regulares” o “pobres”, creemos sí, que el presente reporte -prospectivo- es destacable, pues, de un total de 34 casos de fracturas de pierna considerados “fracturas graves”, con 16 propuestas de amputación, 29 lograron su reconstrucción. Todos manifestaron estar satisfechos con sus piernas relativamente funcionales.

* Prof. Alfredo Aybar M.
Extracto de “Fracturas Abiertas”
Libro: “Fijación Externa Descartable”

Fracturas de extremidades: Tratamiento Exitoso

¿Tratamientos conservadores versus tratamientos quirúrgicos? El tratamiento tiene por objetivo alcanzar la “consolidación normal”, es decir, alcanzar la unión ósea, dentro de tiempos promedios normales, sin dolor, infección, deformidades, heridas, y ninguna disfunción al final de la curación.

Autor: Prof. Alfredo Aybar M.

Cualquier paciente que sufre una fractura reciente, aguda, de la causa que fuere, al consultar para su tratamiento, siempre  le  dirá al médico que su deseo es:

(1) quedar tan bien, igual como antes

(2) que el tratamiento por aplicarle sea seguro

(3) que pronto salga de su estado de  incapacidad

(4) en lo posible, que no se le agreda con algo mas – grandes cirugías-.

(5) que el procedimiento curativo como técnica operatoria sea rápido

(6) de preferencia en un solo acto operatorio

(7) que los costos no sean tan elevados.

Obviamente, pedirá también que espera, no tener complicaciones.

Para el especialista, cirujano de fracturas, el tratamiento tiene por objetivo alcanzar lo que denominamos lograr la “consolidación normal”, es decir, alcanzar la unión ósea, dentro de tiempos promedios normales, sin dolor, infección, deformidades, heridas, y ninguna disfunción al final de la curación.

Los métodos o técnicas de tratamiento son muchos. Desde procedimientos externos como son las maniobras de tracción y contratación para el intento de acomodación cuando existen desplazamientos, con el uso de férulas, vendajes o moldes de yeso para el reposo o real inmovilización de la lesión (tratamientos conservadores), hasta los métodos quirúrgicos  con  lo  cuales,  a  través  de  incisiones  en  el  foco de lesión  o a distancia  se intentan  las acomodaciones  y  se aplican  innumerables aparatos

Fig. 1.- Seis variedades de tratamiento de fractura de tibia. Cualquiera que sea el método, si el médico logra reducir bien e inmovilizar bien, el procedimiento es valedero.

para inmovilizar la fractura llamados “implantes de osteosíntesis” (variedad de clavos intramedulares, de placas,  tornillos,  cerclajes, etc.). También  se  aplica la llamada  “fijación externa”,  mas conocida como aparatos tutores o fijadores externos con la misma finalidad de acomodar e inmovilizar; son variadísimas las formas en su estructuras externas (unilateral, bilateral, delta, en anillos, híbridos, etc.). Finalmente, se aplican, verdaderas combinaciones de procedimientos externos con procedimientos internos. Esto es lo que disponemos. Fig. 1

La elección depende de las características particulares de cada fractura: región, forma de los trazos (fragmentación, desplazamientos), con o sin herida, y, de las características del propio paciente: edad, estado de salud. Depende también de los recursos materiales disponibles, e igualmente, depende de lo que el médico tratante sabe hacer. No se puede hablar de tratamientos conservadores versus tratamientos quirúrgicos.

Si agrupamos los métodos o técnicas de tratamiento, obtenemos tres grupos: (1)  los conservadores, (2) los quirúrgicos, y (3) los métodos combinados. Todos intentando acomodar (reducción) y todos poniendo en reposo la lesión (inmovilización).

Generalmente el paciente no pide lo mas costoso, confortable ni lo mas bonito. Siempre pide lo más seguro, compatible con aquello de “quedar bien, tan igual como antes”. Sin embargo, si lo mas seguro es agresivo (mucha cirugía, muy invasivo), el paciente puede dudar, entonces podría preferir lo menos agresivo (menos cirugía, mas confortable) pero que se acerque siempre a lo seguro.

Frente a cualquier patología de fractura reciente que podría ser tratada con el concepto de “seguridad y quedar bien tan igual como antes”, y, existiendo tantos procedimientos (conservadores, quirúrgicos, combinados), tanto el médico como el paciente, obviamente elegirán aquello que sea lo mas mínimamente invasivo y lo mas mínimamente discapacitante, aunque sea costoso y sofisticado. No obstante, si los procedimientos pesan por igual, dependerá entonces, en ese momento, de lo que el médico tratante disponga o sepa hacer. En este caso el paciente no tiene opción de elegir.

Si el tratamiento por ejemplo de fijación interna es mínimamente agresivo (poca cirugía) con el concepto de ser seguro y poder quedar bien, como antes, con pronta salida de su estado de invalides, obviamente, cualquier paciente lo va preferir. Esto es lo ideal, aunque sea costoso y sofisticado. Pero ¿todas las fracturas en su vasta variedad pueden responder al concepto de seguridad y quedar bien como antes únicamente con determinado procedimiento (p.e. sólo cirugía)? Definitivamente NO. Entonces, por aquí se abre un importante problema. Tendremos que saber diferenciar o “personificar el caso”, concepto invalorable  introducido por Nicoll en 1964 [1] para elegir lo mas seguro, lo mas mínimamente invasivo y lo mas mínimamente discapacitante, lo que le permita acercarse a quedar “bien como antes”. En otras palabras, deberemos elegir el procedimiento mas adecuado y conveniente específicamente para el caso indicado (si tratamiento conservador, si quirúrgico, o combinado, si agresivo o no).

Para la elección del procedimiento, en cabeza del cirujano probablemente preferirá el procedimiento que técnicamente no sea dificultoso (engorroso), y que, el acto operatorio como tal, no demande mucho tiempo. Desde este punto de vista, pueden surgir como preferentes, para algunos casos -bien personificados-, los procedimientos internos, y, el mismo caso para otros cirujanos, las técnicas externas o los métodos combinados.

Los aparatos de yeso, así como los implantes internos, o los modelos de fijadores externos, no todos responderán por igual a las demandas de tal o cual fractura,  particularmente si se pretende rehabilitar pronto al paciente (salida inmediata de su discapacidad). En la elección están de por medio la región, el patrón de fractura, y el estado de la cobertura de tejidos blandos (heridas). Además, para hacer el uso correcto de un determinado procedimiento o técnica (interno, externo o combinado), se requiere conocer y aprender sus pasos operatorios, es decir, disponer de la instrumentación y saber aplicarlo. Hoy día decimos, debemos conocer el software y disponer del hardware.

La gran interrogante surge con el concepto de “seguridad” y “quedar bien tan igual como antes”. ¿Qué entiende el médico y que entiende el paciente con estas palabras?

Seguridad de quedar bien tan igual como antes quiere decir, una vez reducida e inmovilizada la fractura, en adelante, no se desplazará, garantizando que la consolidación se realizará de todas maneras dentro de un tiempo estimado y finalmente con buena función.

Estas palabras (seguridad de quedar bien como antes) involucra los dos grandes principios del tratamiento de las fracturas: (1) saber reducir y hacerlo bien, y (2) saber inmovilizar y hacerlo bien -aquello que acaba de ser bien reducido-. Parece un juego de palabras pero encierran una verdad científica. Corresponden al software (el cómo hacer, el método o truco de saber hacer) y al hardware (con qué hacer) de cada técnica. Además, no puede negarse que, siendo el acto operatorio una serie de manualidades ayudados con herramientas con el fin de reducir e inmovilizar el hueso roto, se trata de una verdadera expresión artística del médico tratante.

Saber inmovilizar y hacerlo bien, se ejecuta con muchísimos aparatos, como los anteriormente mencionados, internos, externos o combinados. Este concepto corresponde a la aplicación de verdaderos medios mecánicos inmovilizadores. También les denominamos medios estabilizadores o fijadores de la fractura. No tienen otra función.

“Reducir bien” no implica dificultades de entendimiento. Significa acomodar los fragmentos óseos cuando están desplazados, lo mas anatómico, sin desviación de ejes y en buen contacto. Si no hay desplazamientos, no hay  nada por  reducir. Si la reducción es

Fig. 2.- En la radiografía de la izquierda el cirujano deberá pensar cuidadosamente en cómo y con qué hará la reducción  e inmovilización, en tanto que en la radiografía de la derecha, no hay nada que reducir, en este caso, casi puede garantizarse el éxito con cualquier método inmovilizador.

incorrecta, la evolución tendrá dos caminos, bien sea a la no unión, o, a la consolidación viciosa (deformada). Si en la “personificación”, se diagnostica configuración fracturaria muy compleja (muchísimos fragmentos -conminución-, amplia herida, pérdida o falta de hueso), para cualquier cirujano con cualquier método, se alejaran las probabilidades de “reducir bien”. Fig. 2

En cambio, el término “inmovilizar bien” puede dar lugar a controversias o existir dudas de entendimiento. El concepto es uno solo, por lo menos en nuestro idioma español. Lograda la reducción y una vez aplicado el medio  mecánico inmovilizador elegido (o medio estabilizador, o fijador, o sujetador, o como mejor se le quiera llamar), no deben presentarse desplazamientos futuros ni existir la presencia de macro movimientos continuos en el foco de lesión, tampoco el medio inmovilizador puede ser excesivamente rígido, es decir, tiene que ser en alguna forma elástico, equivalente a las propiedades visco elásticas y anisótropas del hueso. Fig. 3

Fig.3.- “Súper” inmovilización de fractura de radio distal. Después de la reducción quirúrgica se ha aplicado una placa con tornillos, mas dos alambres K, y mas un fijador externo.

Sobre este tema existe suficiente experiencia de laboratorio. Estudios hechos por Kenwright y Goodship [2] parecen haber demostrado que, cuando los desplazamientos entre los fragmentos fracturados (micro-movimientos tridimensionales) se hallan entre 0.5 mm y 2 mm, el fenómeno de la consolidación se producirá. En cambio, si los desplazamientos son continuos sobre-pasando los dos milímetros (macro-movimientos), se presentaran alteraciones del fenómeno de la consolidación, hacia el retardo o hacia la no unión. Igualmente, si el medio inmovilizador es excesivamente rígido (desplazamientos por debajo de 0.5 mm), es decir, no hay micro-desplazamientos, entonces, el fenómeno de la consolidación tampoco se presentará, solo existirá una unión fibrosa.

Otra verdad, para alcanzar el fenómeno de la consolidación no bastan los conceptos de reducir bien e inmovilizar bien, es necesario -fundamental- la existencia de un normal aporte vásculo sanguíneo en la zona fracturada. De lo contrario, tampoco se presentará el fenómeno de la consolidación o complicará con retardos o no unión (pseudoartrosis). El aporte vascular depende de la fortuna del accidente y de la agresividad quirúrgica.

Aun todavía, cuando la fractura viene acompañada de factores interferentes como la presencia de amplia herida, la infección o la pérdida ósea, tampoco bastan los conceptos de reducir bien e inmovilizar bien, es necesario entonces, agregar acciones curativas específicas según el momento terapéutico a cada uno de los factores interferentes (la herida, la infección o la pérdida ósea), para poder alcanzar el estado de curación final.

A iguales casos, con cualquier método, interno,  externo o combinado, es probable que se pueda reducir bien e inmovilizar bien, como igualmente, con cualquier método  es probable que tanto la reducción como la inmovilización puedan fracasar. Esto depende de tres factores, (1) de la personificación de la fractura, (2) de los recursos materiales disponibles, y (3) del  cirujano, factor hombre, su curva de aprendizaje, destreza, sexto sentido, o capacidad innata de verdadero artista en la reducción y fijación de fracturas.

Dentro del concepto de “personificación”, entre otros, se incluye principalmente, saber diagnosticar, pronosticar y tener alternativas terapéuticas (las denominadas indicaciones) en base a clasificaciones confiables. Hay suficiente experiencia en la clínica quirúrgica mundial, de que no todas las clasificaciones existentes, son precisamente confiables [3].

Fig. 4.- Colocación percutánea de una placa (bloqueada) para “inmovilizar”, previo intento de reducción y mantención con un fijador externo.

La personificación también incluye tener conocimientos fisiopatológicos de la fractura por tratar, y conocer otros factores colaterales como la edad, sexo, profesión, enfermedades de fondo, comportamiento del paciente. Según la “personificación” habrá casos donde se podrá pronosticar desde quedar bien como antes pasando por cicatrices antiestéticas, secuelas disfuncionales hasta el riesgo de terminar en amputación o en artroprótesis. Las clasificaciones también sirven para comparar resultados.

Los recursos materiales, implican disponer de equipos, aparatos, implantes -hardwares-,  protocolos o guías -softwares-, para poder aplicar tal o cual técnica. También incluye, de parte del paciente, disponer de recursos económicos.

Aquel médico que maneja tal o cual método (interno, externo o combinado), sabiendo reducir bien e inmovilizar bien, y puede ofrecerle al paciente “seguridad” de “quedar bien, tan igual como antes” con su procedimiento, es totalmente válido y aceptable. Fig.4. Y no tenemos por que dudar. Mejor todavía si su procedimiento es mínimamente invasivo y mínimamente discapacitante.

Desde estos puntos de vista, hoy día no podemos hablar de la existencia de tratamientos conservadores versus tratamientos quirúrgicos. En  esencia, en todos los casos hay que reducir bien e inmovilizar bien con el procedimiento que se disponga.

Actualmente se utiliza mucho la frase “estándar de oro” para sentenciar aquello con lo cual siempre se obtiene mejores resultados. Esto sugiere, “recomendar” como lo mejor de lo mejor entre las técnicas o métodos disponibles. Situación incorrecta, pues, no nos olvidemos que se requiere del rigor metodológico científico para comparar casos absolutamente iguales con técnicas distintas, y recién podríamos hablar de “resultados con estándar de oro”.  Resultados en lo que se refiere a la reducción, a la inmovilización, a lo fácil o difícil del acto operatorio, a las acciones curativas específicas, al tiempo de consolidación, a la función, al estado clínico final de la curación, y, a los conceptos de mínimamente invasivo y mínimamente discapacitante.

Con todos estos resultados recién podríamos hablar de “estándares de oro”. Por cierto, son estudios comparativos que no los hay. Son muy difíciles de realizar [4,5]. Por tanto, aun es incorrecto hablar de tales estándares. Es aquí donde las grandes compañías comercializadoras de materiales quirúrgicos influyen muchísimo en las tendencias de los médicos. Es bueno recordar que las compañías manfacturadoras tienen como objetivo vender más para ganar más, lo cual no es malo, pero pesan en la elección de los tratamientos. En cambio, el objetivo del médico, al margen de su ganancia,  es distinto, debe alcanzar el fenómeno de la consolidación normal, que si lo logra, será de su plena satisfacción.

Por ahora, para hablar de tratamiento exitoso de fracturas en miembros, debemos referirnos a aquellos procedimientos con los cuales se logra seguridad con simplicidad tecnológica, mínima agresividad, mínimamente discapacitante, bajos costos y, comparativamente entre casos iguales, la evidencia estadística en la clínica diaria, de mejores resultados.

* Autor: Prof. Alfredo  Aybar  M.
Universidad de San Marcos
Prof. Principal, Presidente del Comité de Ortopedia y Traumatologia de la Unidad de Post Grado (Residencia)
Past Presidente da la Sociedad Peruana de Ortopedia
Autor del libro: “Fijación Externa”
Iniciador de una corriente Ibero-Latinoamericana de “WCEF” (Lima 2005, Egipto 2007)
Fundador de la AMPEFE (Asociación Médica Peruana para el Estudio de la Fijación Externa)
Prof. A. Aybar M., E-mail:  feday2000@hotmail.com

Fractura de la diáfisis humeral | 03 DIC 08

Record portando un aparato fijador externo

Es verdad aunque usted no lo crea: 16 años y medio con un fijador externo en el brazo

Autor: Dr. Alfredo Aybar M.*

Introducción

Las fracturas simples de la diáfisis humeral corrientemente se tratan conservadoramente con aparatos de yeso (1). En ciertos casos que tienen severos desplazamiento y no se logran corregir de manera incruenta, entonces se propone su reducción por la vía quirúrgica y se fija con implantes internos (placas, clavos intramedulares) (2,3) según preferencia y experiencia del médico tratante. Para los casos de fracturas abiertas complejas, la tendencia es alinear y fijar la fractura con tutores externos. De una u otra forma el objetivo es lograr una adecuada reducción y correcta inmovilización para conseguir finalmente la consolidación de la fractura y la buena función articular. Se sabe que con ningún procedimiento, en estas fracturas (diáfisis humeral), el médico esta exento de riesgos complicatorios. Presentamos el caso de un paciente de 28 años que tenía una fractura de diáfisis humeral de trazo simple desplazada de tres semanas de evolución manejada inicialmente con un “yeso colgante” sin lograr su reducción. Se le hizo una reducción quirúrgica con cirugía mínima y fue inmovilizado con un “fijador externo descartable (FED) unilateral”(4).

Reporte del caso

Un hombre joven de 28 años, el 11 de junio de 1988 contrajo una fractura cerrada medio diafisiaria de su húmero derecho. Fue atendido el mismo día en un hospital público con yeso colgante evolucionando, con controles radiográficos, sin lograr su adecuada reducción. El 7 de julio 1988 fue intervenido quirúrgicamente para reducir la fractura e inmovilizarlo con un fijador externo descartable FED (figura 1, a, b, c y d). Se le pudo controlar hasta los quince días después de la operación, luego desapareció y no regresó más. A los siete años, regresó al hospital donde le indicaron radiografías pero nuevamente desapareció. Posteriormente, el 24 de Enero del 2005, a los 45 años de edad (mas de 16 años -198 meses- después de la cirugía) re-apareció, momento en que se le hizo un video (Figura 2)  cuestionándole su conducta, se le tomaron nuevas radiografías (figura 3), y se le retiró el FED (Figuras 4). En el punto de la salida en dos clavos se observaron reacción cicatrizal tipo queloide, en los demás un ligero tejido granulomatoso y nada de secreción en ninguno. Dos clavos salieron con facilidad y los demás con cierta dificultad. En el momento del examen existía buena función del codo y del hombro, incluso con fuerza suficiente para levantar una silla, sin dolor alguno.

Fig. 1. En a y b radiografías antes de la cirugía, c y d durante el acto operatorio de la reducción y fijación.

Fig. 2. Obsérvese los movimientos del paciente el mismo día antes de retirarle el FED.

Fig. 3. Radiografías mostrando los clavos el mismo día del retiro del FED.

Fig. 4. Radiografías minutos después del retiro del FED.

Discusión

Los tratamientos con fijadores externos tienen indicaciones especificas y por lo general son de aplicación transitoria, aunque también pueden usarse hasta el final de la unión ósea, momento en el cual deben ser removidos. Nuestra experiencia en fracturas de diáfisis humeral con FED nos demuestra que los pacientes pueden hacer una pronta movilización del codo y relativa del hombro. Cuando combinamos un FED con un clavo intramedular, se lo retiramos mucho antes de completar la unión ósea, con lo cual el paciente se libera de la inconfortabilidad del aparato externo. En el caso de nuestro paciente se le indicó que lo llevaría entre cuatro a seis meses para luego retirárselo, mientras tanto debía hacerse lavados diarios con agua y jabón. Sus condiciones sociales y de muy baja cultura, un simple vendedor ambulante de baratijas, y la poca inconfortabilidad del FED, probablemente le permitieron portarlo por tanto tiempo. Dijo que desde la tercera semana ya estaba trabajando sin que le molestara, que se lavaba todos los días, y que si se lo retiraba perdería unas tres semanas sin trabajar, dijo también  que su familia le pedía se lo saque porque le podría causar un cáncer, razones por las que regresó finalmente.

Existen otros reportes de casos que llevaron el fijador externo por mucho tiempo (5) pero no tanto como el que hemos presentado. Siempre esta presente el riesgo de infección transitoria en el trayecto de los clavos, sin embargo, el mito de la propia infección ósea (osteomielitis por los clavos) tal parece que va desapareciendo, pues el conocido pronto “aflojamiento” con secreción abundante, más está en relación con la termo-necrosis, y otros factores.

Referencias Bibliográficas

1. Sarmiento, Augusto MD; Waddell, James P. MD, FRCS(C); Latta, Loren L. PE, PhD, Diaphyseal Humeral Fractures: Treatment Options. Journal of Bone & Joint Surgery – American Volume 2001;  83-A(10):1565-1579
   2. Stannard, James P. Md; Harris, Howard W. Md; Mcgwin, Gerald Jr. Phd; Volgas, David A. Md; Alonso, Jorge E. Md, Intramedullary Nailing of Humeral Shaft Fractures With a Locking Flexible Nail. Journal of Bone & Joint Surgery – American Volume 2003; 85-A(11):2103-2110
   3. Rangger, Christoph MD; Kathrein, Anton MD; Klestil, Thomas MD Immediate Application of Fracture Braces in Humeral Shaft Fractures. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care 1999; 46(4):732-735
   4. Aybar M. Alfredo, Libro “Fijación Externa Descartable – FED”, ISBN Nº 9972 697 00 2, CONCYTEC, Lima, 1998
   5. Uhl RL, Prolonged External Fixation of the Tibia. Orthopedics 2004; 27: 1169-70

* Prof. Alfredo  Aybar  M.
Universidad de San Marcos
Prof. Principal, Presidente del Comité de Ortopedia y Traumatologia de la Unidad de Post Grado (Residencia)
Past Presidente da la Sociedad Peruana de Ortopedia
Autor del libro: “Fijación Externa”
Iniciador de una corriente Ibero-Latinoamericana de “WCEF” (Lima 2005, Egipto 2007)
Fundador de la AMPEFE (Asociación Médica Peruana para el Estudio de la Fijación Externa)
Prof. A. Aybar M., E-mail:  feday2000@hotmail.com

Trabajo presentado en el World Congress on External Fixation, Mayo, 2005, Lima.