Tag: pseudoartrosis congénita

Por qué no curan algunas fracturas?

La soldadura no se trata de un tiempo definido pues, cada hueso y cada región de hueso, tienen su propio tiempo hasta lograr la unión ósea. En los niños se produce en tiempos más cortos

Autor: Prof. Alfredo Aybar M.

A esta patología se le domina “no unión” o “pseudoartrosis”. El segundo nombre se aplica para enfatizar cuando en la zona de falta de unión, se forma algo así como una falsa articulación con membrana y liquido sinovial. Se presentan cuando habiendo transcurrido el tiempo suficiente, la fractura aun no se une. La soldadura no se trata de un tiempo definido, pues, cada hueso y cada región de hueso, tienen su propio tiempo en demorar todo este proceso biológico de unión ósea. En los niños se produce en tiempos más cortos.

Existe la “pseudoartrosis congénita”, cuya fisiopatología responde a una específica enfermedad neurológica. Del mismo modo, en pacientes portadores de enfermedades crónicas dependientes de la córticoterapia (dosis diaria de cortisona), demora o no se produce la unión ósea, igualmente, ha sido demostrado que en pacientes fumadores crónicos existe una evidente demora en la formación del callo óseo. Temas a los cuales no nos referiremos.

La frecuencia de la pseudoartrosis fluctúa entre el 2% y el 40 %. Obviamente, depende de diferentes factores. Una de las causas frecuentes son las graves fracturas abiertas multi fragmentarias con pérdidas óseas, o, las producidas por armas de fuego donde el excesivo calor del proyectil lesiona los tejidos presentándose necrosis ósea y de tejidos blandos. Cuando se altera la vascularizacion tampoco se forma la unión. Ver Fig. 1.

También se presentan cuando entre los extremos fragmentarios se interpone partes blandas impidiendo el contacto óseo (corresponde a los casos con inadecuada reducción de la fractura). Incluso en los casos de pierna y antebrazo, donde son dos los huesos y uno de ellos no está fracturado o consolida pronto dejando al otro en “diastasis” (falta de contacto entre los extremos).

Sin embargo, la causa más frecuente son las fallas de una adecuada inmovilización (el medio inmovilizador permite la presencia de macro movimientos continuos en la zona fracturada). Es lo que más se ve (fracturas simples, cerradas, manejadas con variedades de implantes). Ver Fig. 2. En ocasiones son los propios pacientes, “inquietos”, que desde el inicio del tratamiento no cumplen con el cuidado de guardar un reposo prudente de la zona fracturada, sometiendo a esfuerzos con excesivos movimientos la parte lesionada, incluso produciendo rupturas del implante. Ver Fig. 3. Nada tiene que ver la falta de calcio en la dieta.
Fig. 2. No uniones frecuentes, atribuibles a los medios de inmovilización aplicados. La demanda de los esfuerzos normales biomecánicos, es la causa para no responder a estos medios.
Fig. 3. Buena parte de las no uniones son consecuentes a roturas de los implantes. Algunos casos por la calidad del material, y en otros, debido a la vehemencia de los pacientes por intentar esfuerzos inmediatos post operatorios.
Las formas de no unión son variadas. Las hay con sus extremos hipertróficos (vasculares), y las atróficas (avasculares), contactantes o flotantes. Ver Fig. 4. Rígidas y movibles. Estas formas están en relación con sus causas. Las más difíciles de curar son las atróficas flotantes. Pueden estar acompañadas de deformidades, con implantes internos rotos, con infección o con pérdida ósea. A veces también con pésima cobertura de piel. Son casos donde además se tienen que curar las lesiones conjuntas.
Fig. 4. Clases de pseudoartrosis. Las vasculares o hipertróficas (A), de muy buen pronostico y fáciles de curar. Las atróficas o avasculares (B) que demandan, además de la adecuada inmovilización, otras actitudes para el logro de su curación.

El fenómeno de la curación de las fracturas, es decir, la formación de la soldadura, verdadera cicatrización, o callo óseo consolidante, es el resultado de una cascada de eventos biológicos minuciosamente reglados donde, en el ambiente fractura, prima el estado biomecánico con la imprescindible necesidad de un normal aporte vascular sanguíneo. Hasta ahora no se ha podido demostrar que una fractura simple pueda curar sin este sustento mecánico de inmovilización.

Las fracturas, las osteotomías, las pseudoartrosis, curan por un proceso biológico donde la mecánica de la buena inmovilización la favorece

Las fracturas, las osteotomías, las pseudoartrosis, curan por un proceso biológico donde la mecánica de la buena inmovilización la favorece. Una fractura o pseudoartrosis reducida y bien estabilizada por cualquier medio inmovilizador no está curada, solo se han establecido las condiciones óptimas para iniciar el proceso curativo a través de la formación del callo biológico consolidante, fenómeno que se inicia en el mismo momento de la lesión con un autentico proceso inflamatorio inespecífico que al promediar la tercera o cuarta semana, como hemos dicho, arranca con una cascada de eventos químicos, celulares, moleculares, humorales, neuronales, hormonales, y otros todos todavía poco conocidos, aportados en el normal aporte vascular sanguíneo.

En la práctica cotidiana, tratándose de simples fracturas, manejadas con los conocidos medios internos metálicos, como hemos dicho, es sorprendente ver la cantidad de esta complicación. Aquí, la falla se encuentra precisamente en la inadecuada inmovilización del medio utilizado, conjugándose un desconocimiento tanto del trabajo biomecánico de la zona fracturada así como la composición mecánica del elemento utilizado para cumplir con la función de inmovilizar. Ver Fig. 5.
Fig. 5. Cuatro casos de no unión consecuente a pésima elección del medio inmovilizador.
En el proceso biológico de formación del callo consolidante, pensamos que existe una estrecha relación entre los elementos celulares presentes en la extirpe de la sangre medular, en particular, las células madres o células del mezénquima primitivo o fibroblastos, que, al recibir la información, tal vez por un camino bioeléctrico de “buena inmovilización” empiezan su transformación a osteoblastos y estos a osteocitos, de lo contrario, si no existe adecuada inmovilización los fibroblastos evolucionan algunos a fibrocitos y otros a condroblastos y luego a condrocitos, formándose un tejido “fibrocartilaginoso”, auténtico tejido de la pseudoartrosis. Durante el estado inflamatorio serían los macrófagos los que seguirían su transformación a osteoclastos, y muchos fibroblastos evolucionarían a pericitos (células endoteliales) para la formación de los neo vasos.

En el complejo fractura, muchas veces se agregan otros elementos interferentes como la infección, la perdida ósea o pérdida de tejidos blandos (heridas en las fracturas abiertas) que alteran el fenómeno hacia la consolidación. Estos elementos interferentes, al margen de la inmovilización correcta, tienen su propia actitud curativa de acuerdo con su momento evolutivo.

Existen reportes experimentales que intentan demostrar el poder acelerar la curación, o que servirían para curar la no unión, por ejemplo con medios de estimulación eléctrica, ondas de choque, ultrasonido, también con los llamados factores de crecimiento plaquetarios, la proteína morfogenética, hormona paratiroidea, y muchos otros más ^1,2 todavía en fases de experimentación. Se sabe que además de la biomecánica de la adecuada estabilización, son necesarios, tres condiciones fundamentales a ser ofertados por los medios coadyuvantes: capacidad osteogenética, osteoinductora y osteoconductora.

Lo más común son los injertos de hueso homólogo cuidadosamente elaborados por cada compañía, de manera singular, incluso mezclados con factores de crecimiento. Estos injertos homólogos ofrecen el volumen y enmallado necesario, y tienen solo capacidad de osteo conducción. En general, todas estas formas tienen el inconveniente de sus altos costos debido a su manufacturación y no siempre funcionan.

Se sabe que además de la biomecánica de la adecuada estabilización, son necesarios, tres condiciones fundamentales a ser ofertados por los medios coadyuvantes: capacidad osteogenética, osteoinductora y osteoconductora.

Contrariamente, el injerto autólogo sigue siendo lo más seguro, es el estándar de oro. Corresponde a las porciones pequeñas de hueso esponjoso o compacto tomados de regiones como la cresta ilíaca y otras zonas del mismo paciente. Este injerto que se coloca en la zona de lesión, es el único que tiene efectos osteogenéticos, osteo inductores y osteo conductores. Su inconveniente se encuentra cuando son necesarios cantidades grandes, pues no se puede extraer tanto, y, se traumatiza otra región del cuerpo con la cirugía, aunque realmente sin trascendencia. Ver Figs. 6 y 7 B
Fig. 6. No unión de la tibia por diastasis (falta de contacto) al haber consolidado pronto el peroné. Se le colocaron injertos autólogos de manera percutánea, mas una inmovilización con FE bilateral. Obsérvese la unión ósea a los cinco meses y medio.
En la actualidad para las no uniones hipertróficas vasculares, los fibroblastos estarían esperando el ambiente de “buena inmovilización” para su transformación a osteoblastos y luego a osteocitos. Ver Fig.7. A. Para los casos de no unión o pseudoartrosis con defecto óseo sigue siendo preferible tomar en cuenta los factores mecánicos de la buena inmovilización y los injertos autólogos. Ver Fig. 7 B.
Fig. 7. En “A”, no unión hipertrófica del húmero. Sin hacer cirugía (foco cerrado) se mejoró la reducción y se hizo compresión axial (fijación externa). Cuatro meses después se observa la unión ósea. En “B”, no unión atrófica flotante del fémur en un adolescente. Mediante cirugía se colocaron injertos autólogos y, la inmovilización se hizo combinando dos clavos intramedulares más un fijador externo unilateral. Obsérvese la unión ósea siete mese después.

Para los casos de no unión con amplias zonas de ausencia ósea, incluso para la dismetría (acortamiento) seudoartrósica funciona muy bien las osteogénesis por distracción, técnica que consiste en ir alargando (tracción axial) de la zona seudoartrósica previa estimulación osteogenica (ambiente biomecánico de buena inmovilización por cuatro a seis semanas), tracción que se hace en promedio un milímetro por día, con lo cual se logra curar la “no unión” y el defecto óseo, formándose hueso nuevo, normal, en cantidad suficiente solucionando el problema de la necesidad de injertos óseos³. Ver Fig. 8.
Fig. 8. Caso de no unión con acortamiento consecuente a transportación de distal a proximal, con cuatro años de evolución. A foco cerrado se hizo una fijación externa unilateral en compresión axial para despertar la capacidad osteogénica. Seis semanas después, se inició el alargamiento lográndose la unión y seis centímetros de nuevo hueso.

Hemos presentado una breve ilustración del por qué algunas fracturas no curan. La elección del tratamiento biomecánico inmovilizador depende de cada Escuela o Servicio hospitalario. Son casos que siempre requieren de instrumentación y recursos especializados y de cirujanos experimentados.

Prof. Alfredo Aybar M.
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima.